Mesotherapie-Einverständniserklärungen » Glow Mindset GmbH

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PLZ & Ort *

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Telefonnummer *

Geburtsdatum *

Leiden Sie unter Haut- und/oder Infektionserkrankungen? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche?

Haben Sie in den letzten 14 Tagen Medikamente eingenommen? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter Herpes Simplex? (Falls ja, machen wir Sie darauf aufmerksam, dass bei einer Micro Needling Behandlung speziell im Lippenbereich ein bestehender Herpes aufflammen kann) *

Ja
Nein

Leiden Sie unter einer akuten (aktiven) Akne? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter Hautinfektionen (Cave: Warzen)? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter Allergien? Wenn ja, welche? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter Hautkrebs oder aktinischen Keratosen in den zu behandelnden Arealen? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter einem unkontrollierten Diabetes mellitus (Wundheilungsstörungen)? *

Ja
Nein

Sind Sie in dermatologischer Behandlung? *

Ja
Nein

Wenn ja, aus welchem Grund?

Nehmen Sie cortisonhaltige Medikamente? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche?

Nehmen Sie Vitamin A Säure Präparate? Werden oder wurden Sie mit Fruchtsäure behandelt? *

Ja
Nein

Wenn ja bis wann?

Haben Sie sich einer IPL/Laserbehandlung unterzogen? *

Ja
Nein

Wenn ja, wann?

Haben Sie eine medizinische Dermabrasionsbehandlung durchführen lassen? *

Ja
Nein

Wenn ja, wann?

Wurde bei Ihnen eine Faltenunterspritzung mit Botulinumtoxin und oder Hyaluronsäure durchgeführt, die weniger als 2 Wochen zurückliegt? *

Ja
Nein

Neigen Sie zur Keloidbildung (Narbenwucherung)? *

Ja
Nein

Nehmen Sie derzeit gerinnungshemmende Mittel ein? (Aspirin, ASS, Marcumar) *

Ja
Nein

Sind Sie derzeit in strahlentherapeutischer oder chemotherapeutischer Behandlung? *

Ja
Nein

Liegt eine Schwangerschaft vor? *

Ja
Nein

Sind Sie Bluter? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter einer diagnostizierten Rosacea Stufe 2 oder höher? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter Migräne bzw. sind Sie Migränepatient? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter Multipler Sklerose? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter Epilepsie? *

Ja
Nein

Bei Rauchern kann es durch starke Kontraktion der Blutgefässe zu geringerer Bildung von Petechien kommen. Daher sollte mindestens 3 Stunden vor der Behandlung nicht mehr geraucht werden.

Sofern Fragen mit Ja beantwortet sind, bitte vorher mit dem Arzt abklären, ob eine Behandlung durchgeführt werden darf.

Anmerkungen

Einwilligungserklärung zur Mesotherapie Behandlung

Ich wurde über die Behandlung „mesotherapie" und insbesondere über deren Risiken und Nebenwirkungen umfassend aufgeklärt. Meine Fragen zu dieser Behandlungsmethode wurden alle vollständig und in ausreichendem Masse beantwortet.

Ich habe den Fragebogen zur mesotherapie Behandlung, der Bestandteil meiner Einwilligungserklärung ist, vollständig und wahrheitsgemäss beantwortet. Mir ist bewusst, dass es trotz sorgfältiger und fachgerechter Anwendung durch die Kosmetikerin insbesondere zu folgenden

Begleiterscheinungen/Komplikationen kommen kann:
- leichte Verletzungen der Haut
- kleinere Einblutungen, gerade bei hormonellen Veränderungen, wie Menstruation
- Aufflammen von Herpes simplex, insbesondere im Lippenbereich
- bei Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten: starke Blutung
- Auslösen einer Migräne
- Kribbeln
- Rötungen (Erythem)
- Schwellungen
- Berührungsempfindlichkeit
- Stechen und Jucken
- Spannungs- /bzw. Trockenheitsgefühl
- leichtes Abschuppen der Haut

Nach zeitlich ausreichender und reiflicher Überlegung willige ich hiermit in die Behandlung ,,mesotherapie" ein.

Hiermit bestätige ich, dass ich die Angaben auf diesem Gesundheitsfragebogen verstanden und wahrheitsgemäss beantwortet habe. *

Mit dem Setzen des Häkchens erkläre ich mich mit den AGB einverstanden und bestätige dies rechtsverbindlich.

Fragebogen Mesotherapie Behandlung

Einwilligungserklärung zur Mesotherapie Behandlung