Gesundheitsfragebogen PMU- oder Tattooentfernung mittels Laserbehandlung

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Vor- & Nachname *

Vorname

Nachname

Strasse *

PLZ & Ort *

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Telefonnummer *

Geburtsdatum *

Haben Sie derzeit Erkrankungen/Beschwerden? *

Hämophilie A/B (Bluter)
HIV-Infektion, AIDS
Hepatitis A/B/C/D/E/F
Nierenerkrankungen
Epilepsie
Psychische Erkrankungen, Beschwerden (Depressionen, Psychosen, etc.)
Kreislaufprobleme
Herzleiden
Pilzinfektionen
Neigung zu Blutergüssen
Diabetes
Keine

Haben Sie an den zu behandelnden Stellen ... *

Schuppenflechten
Neurodermitis
Ekzeme
Hauttumore
Hautentzündungen
Offene Hautstellen
Auffällige Muttermale
Sonnenallergie
Keine

Liegen weitere im Hinblick auf die PMU- oder Tattooentfernung kritischen Umstände vor? *

Schwangerschaft
Herzschrittmacher
Keine

Nehmen Sie Cortison? *

Ja
Nein

Nehmen Sie Herz-/Kreislaufmedikamente? *

Ja
Nein

Haben Sie an einer Chemotherapie teilgenommen? *

Ja
Nein

Haben Sie in den letzten 24 Stunden Alkohol oder Drogen konsumiert? *

Ja
Nein

Hormonbehandlung, z. B. zur Empfängnisverhütung («Pille», Nuvaring, u.ä.)? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche?

Haben Sie in den letzten 14 Tagen Medikamente eingenommen? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche?

Liegen sonstige Erkrankungen, Beschwerden oder sonstige Umstände vor, die Risiken für eine Laserbehandlung in sich bergen oder die eine Laseranwendung ausschliessen? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche?

Hiermit bestätige ich, dass ich die Angaben auf diesem Gesundheitsfragebogen verstanden und wahrheitsgemäss beantwortet habe. *

Mit dem Setzen des Häkchens erkläre ich mich mit den AGB einverstanden und bestätige dies rechtsverbindlich.

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